До недавнего времени одной из главных проблем здравоохранения страны были болезни сердечнососудистой системы. Основную опасность из них представляли артериальная гипертензия, инфаркт миокарда и инсульт. Инсульт – наиболее опасное состояние, т.к. внезапно наступающее острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), приводит к развитию деструктивных изменений в тканях мозга и появлению стойких симптомов его поражения.
Особые сложности с 2020 г. представляет новая коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-CoV-2, включенная в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. N 66) в связи с объявлением пандемии.
Минздравом России разрабатываются и регулярно обновляются "Временные методические рекомендации МЗ РФ "Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19) ". Уже вышла Версия 13 (21.09.2021).
Передача этой инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно-капельный. По степени тяжести COVID-19 имеет легкое, среднетяжелое, тяжелое, крайне тяжелое течение. Имеется стандартное определение случая заболевания COVID-19: подозрительный на COVID-19 случай, вероятный(клинически подтвержденный) случай COVID-19, подтвержденный случай COVID-19.
Большое значение в условиях пандемии COVID-19 имеет организация помощи больным с неврологическими заболеваниями. Для некоторых неврологических заболеваний опубликованы рекомендации по маршрутизации пациентов при сочетании заболеваний нервной системы и COVID-19. Все пациенты с неврологической патологией разделяются на 3 группы: 1-я группа — пациенты, не контактировавшие с носителем/больным COVID-19; 2-я группа — пациенты, контактировавшие с носителем/больным COVID-19; 3-я группа — пациенты с подтвержденным диагнозом COVID-19. Принципиально важным для всех трех групп является выполнение всех рекомендаций Росздравнадзора и Минздрава России в связи с пандемией COVID-19.
Имеется три варианта поражения нервной системы при COVID-19: поражение центральной нервной системы (ЦНС); поражение периферической нервной системы (Одним из вариантов поражения периферической нервной системы с последующим возможным проникновением инфекции в головной мозг является поражение обонятельных нервов. Интересными также являются данные и об изменении вкуса.) и поражение мышечной системы (С одной стороны, вирусная инфекция может сопровождаться непосредственным поражением скелетной мускулатуры, с другой стороны, поражение скелетной мускулатуры может быть вторичным при тяжелой вирусной инфекции).
При поражение ЦНС особое значение имеет сочетание COVID-19 и острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК).
Главный внештатный невролог комитета по здравоохранению Петербурга Игорь Вознюк сообщил, что перенесенная человеком коронавирусная инфекция в несколько раз увеличивает риски смерти от инфаркта и инсульта. В этом крайне негативная особенность COVID-19. Коронавирус воздействует на все сосуды в организме человека, сказал специалист в эфире телеканала «Санкт-Петербург». Более того, частота возникновения инсульта у переболевших коронавирусом вырастает в 8 раз, при этом количество смертей от инсульта увеличивается в 2,5 раза, добавляет медик со ссылкой на данные, полученные по уже имеющейся статистике.
Игорь Вознюк напомнил, что симптомы инсульта нельзя «пережидать и терпеть» — скорую помощь необходимо вызывать при первых же признаках инсульта. Ведь чем раньше оказана помощь, тем больше шансов выйти после инсульта без инвалидности.
Доктор медицинских наук, доцент, заведующий научно-исследовательской лабораторией неврологии и нейрореабилитации ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России Янишевский С.Н. в своей работе «Изменения процесса оказания помощи пациентам с инсультом в условиях эпидемии COVID‑19» пишет, что эпидемия новой коронавирусной инфекции (COVID‑19) внесла существенные изменения в ритм работы сосудистых отделений. Важной проблемой является сочетание инфекционного процесса и остро возникшей очаговой неврологической симптоматики. С одной стороны, изменения могут наблюдаться при развитии инсульта у пациента с респираторной вирусной инфекцией, с другой стороны, такая симптоматика может быть характерна для прямого поражения головного мозга при вирусной инфекции.
С развитием эпидемии COVID‑19 постепенно стала очерчиваться проблема с психологией поведения пациентов. Некоторые пациенты, опасаясь быть госпитализированными в стационар с возможной инфекцией COVID‑19, поздно обращаются за медицинской помощью, в частности при ОНМК, что отражается на медицинской статистике - доля пациентов с инсультом легкой степени значительно уменьшилась.
В первые недели «столкновения» человечества с COVID‑19 могло увеличиваться время оказания помощи пациентам и иногда - повышаться риск заражения персонала. При первичном осмотре в стационаре - поступлении с диагнозом направления «инсульт» пациент должен немедленно осматриваться неврологом. Необходимо обнаружить симптомы нарушения мозгового кровообращения, взять кровь на анализ и выполнить томограмму головного мозга. В период эпидемии эти требования дополняются необходимостью инфекционного осмотра и сбора эпидемиологического анамнеза, что увеличивает время принятия решения по дальнейшей тактике оказания помощи пациенту.
Для решения ряда вопросов в связи с необходимостью оказания оперативной помощи главный невролог Министерства здравоохранения Российской Федерации М.Ю. Мартынов подписал Временные методические рекомендации Версия 1 06.04.2020 г. «Ведение пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения в контексте пандемии COVID-19». Также имеется Руководство по диагностике и лечению болезней системы кровообращения (БСК) в контексте пандемии COVID-19.
Пациенты с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) в сочетании с COVID-19 должны получать специализированную медицинскую помощь в полном объеме, в соответствии со стандартами и протоколами, определенными Пр. МЗ РФ №928н (2012 г.), с коррекцией на тяжесть вирусной инфекции и спектр принимаемых антивирусных препаратов. Соблюдение всех принципов порядка оказания специализированной медицинской помощи пациентам с ОНМК (маршрутизация, диагностика, базисное и специализированное патогенетическое лечение, включая хирургическое, реабилитация и вторичная профилактика) обязательно к исполнению в условиях той медицинской организации, куда определен прием пациентов для стационарного лечения.
В период пандемии пациенты с ОНМК рассматриваются дифференцированно в трех категориях: «А» - пациент не имеющий признаков COVID-19 и при отсутствии контактов пациента с больными COVID-19. «Б» - пациент, в отношении которого известно о наличии контактов пациента с больными COVID-19, не имеющий признаков COVID-19. «В» - пациент, имеющий любые признаки (клинические и/или лабораторно-инструментальные) COVID-19.
Разделение больных ОНМК на группы проводится на этапе скорой медицинской помощи, при невозможности — врачами приемного отделения принимающей больницы.
В период пандемии COVID-19 лечебные подразделения, в которых фактически оказывается помощь пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения делятся на три категории соответственно.
Специализированная медицинская помощь каждой группе оказывается в полном объеме. Лекарственная терапия ОНМК при необходимости одновременного лечения COVID-19 проводится с коррекцией на тяжесть вирусной инфекции и спектр принимаемых противовирусных препаратов. При обследовании и ведении больных ОНМК с COVID-19 в непрофильных медицинских учреждениях (инфекционные больницы и др.) максимальное внимание уделяется телемедицинским и иным удаленным консультациям с привлечением профильных специалистов из закрепленных региональных сосудистых центров/первичных сосудистых отделений.
Подведем итог, новая коронавирусная инфекция — COVID-19, наряду с поражением дыхательной системы может приводить к вовлечению центральной и периферической нервной системы и мышечной системы. Имеется связь между тяжестью COVID-19 и выраженностью и частотой неврологических нарушений. Выраженные неврологические расстройства преимущественно осложняют тяжелое течение COVID-19 и могут проявляться ОНМК.
В настоящее время при одновременном наличии двух тяжелых заболеваний ОНМК и COVID-19, или их последовательном развитии в короткий период, медицинская помощь оказывается эффективно и пациентоориентированно, т.к. МЗ РФ даны четкие рекомендации для медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь пациентам, и для персонала, оказывающего помощь в период приема, диагностики и лечения пациентов; также прописаны главные аспекты лечения и особенности выполнения отдельных требований порядка оказания медицинской помощи пациентам.
Исключением не является и наша ГБУЗ ЛО «Тосненская Клиническая Межрайонная Больница». Отделение для больных с острым нарушением мозгового кровообращения оказывает помощь пациентам в соответствии со всеми государственными требованиями. На протяжении последних 1.5 лет это отделение является главным и единственным в Ленинградской области по лечению пациентов с ОНМК и COVID-19 одновременно.
В настоящее время ГБУЗ ЛО «Тосненская КМБ» в очередной раз перепрофилирована для оказания помощи пациентам с коронавирусной инфекцией. В стационар опять направляются пациенты с ОНМК и COVID-19 со всей Ленинградской области.
Заместитель главного врача по медицинской части Фарсиян Армен Спартакович,
Заведующим неврологическим отделением для больных с острым нарушением мозгового кровообращения Жук Сергей Николаевич,
Врач-невролог отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения Лисовский Анатолий Дмитриевич.
