ГБУЗ ЛО «Тосненская клиническая межрайонная больница» 

Что такое СДВГ

Родители и педагоги жалуются на  невнимательность и неусидчивость  детей. А вот что такое детская гиперактивность, как помочь  ребенку, или стоит просто ждать, когда все само изменится. Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) сейчас приписывают едва ли не каждому третьему ребенку. Синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей – это расстройство развития, которое проявляется неврологическими и поведенческими отклонениями, когда в головном мозге процессы возбуждения преобладают над торможением. Согласно данным медицинской статистики, СДВГ диагностируется у 5-10% детей и 3-5% взрослых. Мальчики подвержены данной патологии в три раза чаще девочек.

В данной статье постараемся ответить на вопросы, которые родители чаще всего задают неврологу: откуда  у детей  взялся СДВГ,  почему его не было  раньше? Что делать, если ребенок постоянно находится в движении («кажется, что к нему подключен маленький реактивный двигатель»)? Что делать, если ребенок не может спокойно играть со своими сверстниками? Надо ли ругать (а может пороть) такого ребенка? 

Нарушения поведения, объединяемые понятием СДВГ, были и раньше, только назывались они по-другому.

В 1845 г.  доктором Генрихом Хоффманом в книге о детях “История неугомонного Филиппа”, впервые описаны нарушения поведения, которые сегодня получили название СДВГ.  С тех пор многие ученые занимались проблемой невротических отклонений поведения, однако вопрос о терминологии оставался нерешенным.

В 1902 г. – врач Джордж Ф. Стилл  описал «моральный дефект» группы  детей с агрессивным и недружественным поведением, причину которого он видел в неврологическом нарушении.

В 30-40 годы XX  века впервые было сформулировано определение “минимальное мозговое повреждение(дисфункция)”(ММД) для обозначения  легких нарушений поведения и обучения, развивающихся вследствие недостаточности функций ЦНС резидуально - органической природы, возникающих в результате ранних, локальных повреждений ЦНС и повлекших за собой нарушение формирования высших психических функций.   В 1959 г. – впервые термин “ММД” появился в литературе.

В  1968 г. был предложен термин “гиперкинетическая реакция детства”, в 1994 году введено понятие синдром дефицита внимания/гиперактивности, сопровождающихся нарушениями поведения и обучения, в сочетании с легкой неврологической симптоматикой и нормальным интеллектуальным уровнем.

По результатам исследований  было установлено, что с развитием ребенка симптомы постепенно меняются: в раннем детстве на первый план выступает незрелость психических функций, а с возрастом увеличивается доля нарушений познавательной деятельности и общения. Психоневрологические отклонения отмечались главным образом в виде повышенной тревожности, невротических привычек, которые усиливались вплоть до юношеского возраста. Был также сделан вывод о том, что гиперактивным (расторможенным) детям необходимо уделять особое внимание с самого начала обучения, используя специальные психолого-педагогические методы коррекции. Изучение этих  детей в динамике показало, что их способности с возрастом развиваются и при надлежащей коррекции могут быть скомпенсированы, однако далеко не всегда достигают нормального уровня и полностью ребенком не используются. Повышенная утомляемость, беспокойство с возрастом уменьшались, однако головные боли и невротические проявления (тики, расстройства сна, навязчивые движения) сохранялись на прежнем уровне, а в отдельных случаях даже усиливались.

Подобные проявления объясняются неспособностью центральной нервной системы гиперактивного ребенка справляться с новыми требованиями, предъявляемыми в условиях увеличения физических и психических нагрузок. Ухудшение течения заболевания относят к началу систематического обучения в возрасте 5-6 лет, когда начинаются занятия в старшей и подготовительной группах детского сада. Если учесть, что этот возраст является критическим для созревания мозговых структур, то избыточные нагрузки могут вызывать переутомление. Дети, страдающие СДВГ в этом возрасте в первую очередь характеризуются невнимательностью. Эмоциональное развитие, как правило, запаздывает, что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, заниженной самооценкой. Данные признаки часто сочетаются с тиками, головными болями, страхами.

После поступления ребенка в школу проблемы возрастают. Учителя и родители отмечают, что дети чрезвычайно беспокойны, не могут усидеть на месте во время урока и выполнения домашних заданий, не умеют работать в группе, требуя к себе индивидуального внимания учителя, часто не могут завершить работу, мешая при этом одноклассникам.. Навыки чтения и письма у таких детей  ниже, чем у сверстников, следовательно и низкая успеваемость  в школе, несмотря на достаточно высокий интеллект. СДВГ является одной из наиболее частых причин школьной дезадаптации, под которой понимают нарушение приспособления личности школьника к условиям обучения в школе. Центральная нервная система гиперактивного ребенка неспособна справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ему в условиях увеличения физических и психических нагрузок. Зачастую, стремясь быть замеченным педагогом и одноклассниками, он добивается внимания взрослого и сверстников единственным известным и доступным ему способом — исполняя роль «классного шута».

В подростковом возрасте на первое место выходит импульсивность, иногда сочетающаяся с агрессивностью. Эмоциональное развитие подростков с СДВГ, как правило, запаздывает, что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, заниженной самооценкой. В этом периоде нарастают семейные и школьные трудности. Кроме этого, подростки с СДВГ характеризуются повышенным уровнем тревожности. Самое неприятное то, что подростки, страдающие СДВГ, входят в группу риска по развитию аддиктивных расстройств: алкоголизма и наркоманий, игромании и компьютерной зависимости. Кроме этого, подростки с СДВГ в 4 раза чаще попадают в различные криминальные ситуации. Следует отметить, что подростки с СДВГ раньше чем их здоровые сверстники вступают в половую жизнь.

Определенные трудности возникают у взрослых с СДВГ и на работе и в личной жизни. Такие люди характеризуются снижением способности к планированию времени, слабой организацией труда. Взрослые пациенты с СДВГ характеризуются повышенным числом несчастных случаев, перемен мест работы, разводов. У этой категории лиц больше, чем в популяции, представлены депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства (вегето-сосудистая дистония).

Кратко остановимся на причинах СДВГ. В происхождении СДВГ играют роль генетические механизмы, повреждение головного мозга и психосоциальные факторы. Следует иметь в виду возможность воздействия нескольких факторов, влияющих друг на друга. Риск развития СДВГ составил примерно 30% для родственников пациентов с данным заболеванием. Часто ведущую роль в происхождении СДВГ играют неблагоприятные факторы в течение беременности и родов: внутриутробная гипоксия (недостаток кислорода для плода), выраженные токсикозы беременности, угрозы прерывания беременности курение и недоедание матери во время беременности, психотравмирующие воздействия на мать во время беременности. К числу прогностически неблагоприятных для развития СДВГ факторов течения родов относятся: недоношенность (рождение с массой менее 2500 г), преждевременные, скоротечные или затяжные роды, стимуляция родовой деятельности. Наличие у новорожденного перинатальной энцефалопатии, внутричерепной гипертензии (повышение внутричерепного давления) также являются факторами риска.  При СДВГ нарушаются в основном связи между лобными областями коры и подкорковыми структурами мозга. Напряженность и частые конфликты в семье, нетерпимость и излишняя строгость в отношении к детям также вносят вклад в развитие синдрома. 

Специалисты считают, что полностью устранить симптомы СДВГ невозможно. Это расстройство относят к неизлечимым патологиям. Но помочь - возможно. Грамотно организованная терапия позволит пациенту лучше учиться, получить необходимые социальные навыки и адаптироваться в обществе.

В России используется международная классификация болезней (МКБ-10), где также введено понятие “синдрома дефицита внимания с и без гиперактивности”, разработаны его диагностические критерии. По указанной классификации данной патологии присвоен шифр F 90.0 и F 90.1 в подразделах “Нарушение активности и внимания” и “Гиперкинетическое расстройство поведения” соответственно, 5 класс: “Психические заболевания и расстройства поведения”, но по сложившейся практике эти больные чаще находятся в поле зрения неврологов, нежели психиатров.

Рассмотрим основные симптомы СДВГ

Специалисты практикуют индивидуальный подход к лечению синдрома. Выявлено несколько типов данного расстройства, требующих разного подхода к проведению терапии:

• классический вид связан с нарушениями в работе коры лобных долей. В этом случае будут проявляться классические СДВГ симптомы, это и неустойчивость внимания, и рассеянность, и дезориентация и т.д.;
• невнимательный тип. Основные симптомы СДВГ будут дополнены склонностью зацикливаться на себе, упадком сил, отстраненностью и отсутствием мотивации. Данная разновидность расстройства обычно диагностируется в старшем возрасте, чаще встречается у девочек. Развитие невнимательного типа СДВГ обусловлено снижением мозговой активности в мозжечке и лобной коре;
• синдром дефицита внимания с чрезмерной фиксацией. Классические СДВГ симптомы в этом случае сочетаются со склонностью зацикливаться на мыслях негативного содержания, навязчивым поведением. Больные с таким типом заболевания чрезмерно обидчивы и беспокойны, часто спорят и идут наперекор;
• при нарушениях в работе височных долей СДВГ симптомы будут включать в себя повышенную вспыльчивость. Больной может испытывать чувство тревоги, его мучают головные боли и дискомфорт в области живота. Характерно появление мрачных мыслей, проблемы с памятью, затруднения при чтении текстов, а также неправильная интерпретация замечаний;
• лимбический тип. Первичные СДВГ симптомы сопровождаются меланхолией, желанием оградиться от окружающих, пониженной самооценкой, расстройствами сна и отсутствием аппетита. Для лечения этого типа синдрома нельзя применять стимуляторы, так как они могут привести к развитию депрессии.

 В современной неврологической практике применяют физиотерапию, психологическую коррекцию и медикаментозное лечение, занятия с логопедом. План лечения составляется неврологом и физиотерапевтом.  Выбор процедур зависит от индивидуальных особенностей организма.

Медикаментозное лечение направлено на устранение физической проблемы, приведшей к развитию расстройства. Основные СДВГ симптомы становятся менее выраженными благодаря нормализации кровообращения во всех отделах головного мозга и коррекции патологий в шейном отделе позвоночника.

Существует большой перечень препаратов для лечения гиперактивных детей, но применяться могут только по назначению невролога или педиатра. Небольшие поведенческие нарушения лечатся без применения лекарственных средств, с помощью коррекционной работы и физиотерапии. При выраженных симптомах  ММД (минимальная  мозговая дисфункция) и СДВГ у детей медикаментозное лечение является оправданным и необходимым.

Активно используются  методы психокоррекции. Психотерапия дает хороший эффект, но только, если занятия проводятся регулярно и в течение длительного времени. Психотерапевты используют разные методики и их комбинации. Программа лечения составляется индивидуально и зависит от возраста ребенка, его психологических особенностей. В детской психологической практике применяют когнитивно-поведенческие методы, игровую и арт-терапию. Когнитивно-поведенческие методы помогают сформировать у ребенка конструктивные модели поведения. С помощью психолога он учится понимать себя, контролировать эмоции, правильно реагировать на различные жизненные ситуации. Игровая терапия дает хороший эффект при лечении гиперактивности у детей до 7-10 лет. Посредством игры ребенок обучается терпению и внимательности, контролю эмоций и импульсивности. Арт-терапия помогает снизить тревожность, освободиться от внутреннего напряжения и беспокойства. Она развивает усидчивость, внимание, память и в целом оказывают положительное влияние на нервную систему ребенка. Наиболее успешными при устранении симптомов СДВГ является прикладной поведенческий анализ, его используют при работе с маленькими детьми, а также когнитивно-поведенческая терапия, которая применима при проведении коррекции  у младших школьников  и подростков.

При синдроме гиперактивности пациенту могут назначить одну или несколько физиотерапевтических  процедур.

1.Лекарственный электрофорез - метод лечения, который очень часто используется в детской практике при неврологических нарушениях. Большой выбор препаратов для электрофореза позволяет индивидуально подобрать для каждого ребенка подходящее лекарство. При необходимости курсы повторяют каждые 2-3 месяца.

2. Суть метода – магнитотерапия заключается в лечебном воздействии на организм магнитного поля. Сеансы магнитотерапии снижают тонус сосудов головного мозга, улучшают его кровоснабжение, активизируют обмен веществ в нервных тканях. Интенсивность магнитного поля и длительность курса подбираются индивидуально. 3.Фотохромотерапия -направление физиотерапии, использующее для лечения цветовой спектр видимого света. Преимущество метода заключается в том, что он практически не имеет противопоказаний. Курс процедур помогает уравновесить процессы возбуждения и торможения ЦНС, нормализовать сосудистый тонус и улучшить эмоциональное состояние ребенка. 4.Метод биологической обратной связи (БОС) применяется для лечения СДВГ у детей с целью учиться управлять напряжением и правильно расслабляться. БОС помогает активизировать внутренние резервы организма для восстановления физиологических функций.
3. Транскраниальная микрополяризация (ТКМП) основана на лечебном воздействии гальванического тока малой силы на ткани головного мозга. Метод наиболее эффективен для лечения гиперактивности у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Оптимальные терапевтические режимы подбираются индивидуально.

В качестве дополнительных методов используются иглорефлексотерапия, массаж, гомеопатическое лечение.

Выбор терапевтической схемы лечения всегда остается за врачом.

Рекомендации родителям гиперактивных детей

Пугаться и расстраиваться не надо! Таких детей тоже можно успешно учить, если знать, как с ними работать. Вот некоторые правила.

Старайтесь ставить задачи, соответствующие  способностям. Избегайте завышенных или заниженных требований к ребёнку. Если ребёнку трудно учиться, не требуйте от него высоких оценок по всем предметам. Достаточно иметь хорошие отметки по 2-3 основным. Воспитывайте у ребёнка интерес к какому-нибудь занятию. Ему важно ощущать себя умелым и компетентным в какой-либо области. Найдите те занятия, которые бы "удавались" ребёнку и повышали его уверенность в себе.

Гиперактивного ребёнка можно научить всему. Даже делать сложные для него (по физиологическим причинам) вещи. Но для этого нужно создать ему внешнюю мотивацию. В  отношении с ребёнком придерживайтесь "позитивной модели":, подчёркивайте и хвалите  даже за незначительные успехи. Чаще говорите "да", избегайте слов "нет". Гиперактивные дети боятся больших объёмов: то есть просто нужно делить большие объёмы заданий на несколько маленьких частей. Обязательно введите систему поощрения.

 Правила должны быть короткие и конкретные. Например, «дожидаться, когда тебя спросит учитель, не выкрикивать», «выполнять все задания в классе», «записывать все примеры в тетрадь». Затем родители награждают ребёнка за плюсики. Эта система — исключительно система наград, то есть «минусы» не ставятся и «плюсики» не сгорают. Система наказаний у детей с СДВГ обычно или просто не работает (плюсики ребёнок будет терять быстрее, чем накапливать), или приводит к депрессии.

Ребёнок часто отвлекается. Желательно посадить его ближе к учителю, чтобы было легче сосредоточиться. Если ребёнок отвлёкся, слегка прикоснитесь к его руке, чтобы он смог снова сконцентрировать внимание или голосовым обращением верните его к действию. Обсудите с ребёнком, как помочь ему не отвлекаться на уроке.

Дети с СДВГ импульсивны. Такому ребёнку трудно  не выкрикнуть ответ, если он его знает. Трудно не вмешаться в процесс, если происходит что-то для него интересное. На уроках можно ввести специальные таблички, на которых дети могут писать ответ на вопрос учителя, чтобы им не надо было терпеть, если отвечает другой ученик. Можно придумать поощрение, если он сдержался и не перебил одноклассника.

Дети с СДВГ часто не очень аккуратно оформляют домашние работы. В тетрадях много исправлений, помарок. Поэтому учителям стоит больше  смотреть на содержание работы, а не на оформление, и помнить, что снижение оценок за плохо оформленную работу будет снижать мотивацию к учёбе.

Не навязывайте  жёстких правил. Ваши указания должны быть указаниями, а не приказами. Требуйте выполнения правил, касающихся его безопасности и здоровья, в отношении остальных не будьте столь категоричны. Вызывающее поведение Вашего ребёнка - его способ привлечь Ваше внимание. Проводите с ним больше времени.

Определите для ребёнка рамки поведения - что можно и что нельзя. Гиперактивные дети должны справляться с обычными для всех  детей проблемами. Эти дети не нуждаются в том, чтобы их отстраняли от требований, которые применяются к другим.

Дети с СДВГ эмоциональны. Они могут сильно обижаться, если у них что-то не получается или с ними не общаются одноклассники (гиперактивные дети очень общительны и любят поговорить). В этом случае ребёнку нужна поддержка или помощь, чтобы наладить отношения с одноклассниками (одногруппниками). Например, вмешаться в игру и помочь правильно распределить роли.

Ребёнку нужно постоянно двигаться. Он отвлекается, разговаривает на уроках, крутится, раскачивается, сидит, подложив ноги под себя, при утомлении его моторная активность повышается. Это связано с особенностями работы мозга у детей с СДВГ. Если гиперактивного ребёнка заставить сидеть спокойно, ему будет сложнее думать. Поэтому учителям нужно позволить детям двигаться во время урока. Например, если ребёнок утомляется, предложить походить по классу (найти для этого какой-то законный повод!) или дать физическое задание: протереть с доски, раздать тетради, сходить за водой.

Ребёнок всегда что-нибудь делает не так. Шумит, бегает и утомляет окружающих. Попробуйте понять, какое поведение для вас недопустимо и контролируйте только его. Иначе придётся непрерывно делать ребёнку замечания. Он начнёт игнорировать всё, что вы ему говорите, и у него упадёт самооценка. Будьте избирательны: обращайте внимание только на то поведение, которое вы решили исправить.

Ребёнок может что-то забывать. Например, как выполнять какое-то задание или вообще конечную цель работы (плохая оперативная память). В итоге детям опять снижают оценки, мотивация падает. Нужно концентрировать внимание ребёнка на всех пунктах задания в упражнении, спрашивать, что нужно не забыть сделать. Кроме того, гиперактивные дети часто забывают свои вещи. Можно напоминать ребёнку об этом или поощрять, если он не забыл взять свои вещи. Эффективен метод «напоминалок» - маленьких записок, наклеек на пенале, благодаря которым ребёнок может вспомнить что-то с собой взять, сделать или куда-то сходить.

 Гиперактивные дети плохо ориентируются во времени. Это никак не связано с интеллектуальным развитием ребёнка. Он просто не замечает, что прошло больше времени, чем он думал. В результате опаздывает и не успевает что-то доделать. В таких случаях нужно либо постоянно напоминать ему время, либо научить ребёнка ставить таймер, либо самому ставить таймер (или песочные часы) так, чтоб он их видел.

 Поддерживайте дома чёткий распорядок дня. Приём пищи, игры, прогулки, отход ко сну должны совершаться, примерно, в одно и то же время. Особое внимание заслуживает – сон, его недостаток  ведёт к ещё̈ большему ухудшению внимания и самоконтроля. К концу дня ребёнок может стать неуправляемым.

Создайте необходимые условия для работы. У ребёнка должен быть свой уголок, во время занятий на столе не должно быть ничего, что отвлекало бы его внимание. Оберегайте ребёнка от переутомления, поскольку оно приводит к снижению самоконтроля и нарастанию двигательной подвижности. Не позволяйте ему подолгу сидеть у телевизора. Поручите ему часть домашних дел, которые необходимо выполнять ежедневно (оправить свою кровать, убрать за собой со стола посуду и т.д.).

Развивайте у него осознанное торможение, учите контролировать себя. Заведите дневник самоконтроля и отмечайте в нём вместе с ребёнком его успехи дома и в школе (детском саду).

 Воспитывать гиперактивного ребёнка очень непросто, и, несмотря на трудности, с которыми мы столкнулись, это удивительный опыт. «Этот диагноз - особенность ребёнка. Как талант или цвет волос». Мы учим их важным жизненным вещам.

А чему мы-взрослые: родители, педагоги и др.  учимся у ребенка с СДВГ.

Дети нас меняют. Многому, иногда совершенно неожиданному, мы можем научиться у них. Особенно если эти дети не такие, как все. 

1. Принятие ребенка. Какая будущая мама мечтает родить ребёнка с СДВГ? Никакая. И когда ребёнку ставят диагноз - у неё шок. Она страдает, чувствует вину перед ребёнком — ведь ему теперь с этим жить. Однако диагноз - это часть жизни, часть характера. Его особенность.  Без этого диагноза мой ребёнок не был бы таким, какой он сейчас, не был бы самим собой.
2. Терпение по отношению к ребенку. Ребёнок с синдромом дефицита внимания и гиперактивности может усложнить даже самую простую задачу. Просьба «Пожалуйста, помой руки» в его голове превращается в «Пожалуйста, сходи на кухню, посмотри телевизор и съешь конфету». Мириться с этим и учиться терпению - единственный выход.
3. Толерантность. СДВГ - это много импульсивных действий, которые совершаются под лозунгом «Сначала делай, думай потом». И любой родитель ребёнка с СДВГ знает, что в определённые моменты его сын или дочь может превращаться в «этого самого ребёнка», каким бы спокойным и воспитанным он ни был всё остальное время. Научиться не судить родителей по тому, как ведут себя их дети. И даже самих детей не судить - ведь это не их вина.
4. Эмпатия. Вы можете представить, как расстраивает (и конечно, смущает), когда твой ребёнок начинает шуметь, бегать по помещению, когда все вокруг сидят тихо? Это очень тяжело. Тебе и самому неловко, а ещё приходится постоянно выслушивать поток замечаний в свой адрес. На самом деле, совершенно незаслуженных. И когда среди презрительных взглядов вдруг замечаешь один понимающий и сочувствующий - сразу становится легче. Благодаря таким людям в таких ситуациях и учишься эмпатии.
5. Сострадание и смелость. Делать всё возможное для своего ребенка. Потому что надо понимать, насколько ему сложно: его тяжело принимают в обществе, но всё равно ежедневно приходится ходить в школу (детский сад) и там стараться. Его замечательные черты характера часто (совершенно незаслуженно!) не замечают из-за гиперактивности. Но родители всегда будут с ним. Потому что он - это он, а не его диагноз. И тем самым ребенок учит нас быть сильными и смелыми, готовыми в любой момент защитить его возможными способами.

Взрослые, помните! Ваше спокойствие и забота - лучший пример для ребёнка. Учитесь любить и радоваться вашему ребёнку.

Статью подготовили:

Заместитель главного врача по медицинской части  Фарсиян  Армен Спартакович,

Врач-невролог неврологического отделения для больных с ОНМК,  врач-педиатр   Лисовский Анатолий Дмитриевич.