Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.

ДОГОВОР № 

об оказании платных медицинских услуг

г.Тосно Ленинградской области                                   «_____»________20___г.

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения  Ленинградской области «Тосненская клиническая межрайонная больница» (ГБУЗ ЛО «Тосненская КМБ»), именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице главного врача Р.С. Умнова, действующего на основании Устава, с одной стороны, и пациент (ка) ______________________________________ паспорт серия_____№_____________, зарегистрированный(ная)  по адресу: ____________________________________________________________,  именуемый(ая) в дальнейшем «Заказчик», с другой стороны, именуемые в дальнейшем «Сторонами», заключили настоящий договор (далее – Договор) о нижеследующем:

1. Предмет Договора

По взаимному соглашению сторон Исполнитель обязуется оказать  следующую (щие) платную (ные) медицинскую(кие) услугу (услуги) (далее по тексту ПМУ) Заказчику:

Код услуги

Наименование услуги

Стоимость

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Общие положения

2.1. Деятельность по оказанию Исполнителем ПМУ осуществляется в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставлении  медицинскими организациями платных медицинских услуг», на основании распоряжения комитета по здравоохранению ЛО № 57 от 19.12.2013г.  «Об утверждении устава ГБУЗ ЛО «Тосненская КМБ»» и Лицензии   №  ЛО-47-01-001398 от 04 апреля 2016 г.

2.2. Заказчик информирован о Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Ленинградской области, имеет полную информацию о возможности и порядке бесплатного получения медицинских услуг, в т.ч. в соответствии с условиями программы ОМС и отказывается от предложенной ему альтернативной возможности получения бесплатной медицинской помощи _____________/________________/;

2.3. Заказчик получил разъяснения по плану обследования, лечения, необходимости предоставления достоверной информации, соблюдения режима и рекомендаций врача, извещен о сроках исследований,  вероятной длительности лечения и прогнозу по исходу заболевания, возможных рисках и последствиях медицинского вмешательства. Заказчик имел возможность задать любые интересующие его вопросы по диагностике и лечению, получил на них удовлетворительные ответы и выражает добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (обследование, лечение)________________ /__________________/.

 

3. Права и обязанности Сторон

3.1. Заказчик вправе самостоятельно определять сроки оказания ПМУ для установления диагноза и проведения лечения, указывая их в Приложении к договору, в т.ч. при оказании дополнительных ПМУ по результатам проведенных исследований;

3.2. При необходимости предоставления на возмездной основе дополнительных ПМУ, не предусмотренных Договором, Исполнитель обязан предупредить об этом Заказчика. Без согласия Заказчика Исполнитель не вправе предоставлять дополнительные медицинские услуги на возмездной основе;

3.3.Исполнитель гарантирует соответствие предоставляемых ПМУ требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ;

3.4. Исполнитель обеспечивает Заказчика информацией о местонахождении учреждения, режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, а также сведения о квалификации специалистов;

3.5. По требованию Заказчика предоставляется информация о выполненных по Договору ПМУ, в т.ч. в письменной форме;

3.6.  Исполнитель знакомит Заказчика с планом обследования и лечения, используемыми методиками или манипуляциями;

3.7. Заказчик вправе требовать от Исполнителя надлежащего качества предоставляемых ПМУ;

3.8. Заказчик обязан оплатить 100% стоимости ПМУ до их оказания в соответствии с действующим прейскурантом (утвержденным приказом главного врача № 151 от 04 апреля 2016 года " О предельных тарифах на медицинские услуги ГБУЗ ЛО "Тосненская КМБ" в 2016 году), путем внесения наличных денежных средств в кассу Исполнителя или путем перечисления денежных средств на расчетный счет Исполнителя;

3.9. Заказчик обязан, ознакомится с правилами предоставления медицинских услуг у Исполнителя, и неукоснительно соблюдать их.

3.10. Заказчик обязан сообщить всю необходимую достоверную информацию лечащему врачу, выполнять своевременно и полностью все назначения и требования лечащего врача, а также выполнять требования персонала Исполнителя;

 

4. Ответственность Сторон

4.1. Исполнитель имеет право отказать в оказании ПМУ или прекратить оказание ПМУ Заказчику в случае нарушения Заказчиком п.п. 3.8- 3.10 Договора, стоимость уже оказанных ПМУ при этом не возвращается;

4.2. Исполнитель не несет ответственности за качество, результаты, сроки оказания ПМУ в случае нарушения Заказчиком п.п. 3.8-3.10 Договора;

4.3. Заказчик вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий Договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством РФ;

4.4. Претензии и споры разрешаются по соглашению Сторон или в соответствии с действующим законодательством РФ.

4.5. В случае возникновения форс-мажорных обстоятельств настоящий Договор утрачивает силу.

5. Заключительные положения

5.1. В случае принятия всех положений Договора Стороны заключают письменное соглашение, с указанием медицинского специалиста Исполнителя оказывающего медицинские услуги по данному договору,  и стоимости таких услуг в соответствии с Прейскурантом;

5.2. Договор составляется в 3-х экземплярах, два из которых хранятся у Исполнителя», третий – у заказчика.

5.3. Ф.И.О. медицинского специалиста___________________________________________        

6. Юридические адреса, реквизиты и подписи Сторон

 Исполнитель

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения  Ленинградской области «Тосненская клиническая межрайонная больница»

Заказчик

Ф.И.О.__________________________________

________________________________________

Адрес – 187000, город Тосно Ленинградской области, шоссе Барыбина, дом 29.

р/с 40601810900001000022 Отделение Ленинградское г. Санкт -Петербург

Получатель: УФК по Ленинградской области (ГБУЗ ЛО «Тосненская КМБ», л/с 20456щ19960)

БИК 044106001 ИНН 4716001838

ОКПО 01933018 ОКОНХ 91511

КПП 471601001 ОГРН 1024701898550

Паспорт_______№____________

Выдан «___»_________20___г.

_________________________________________

Зарегистрирован:__________________________

_________________________________________

Главный врач _____________ Умнов Р.С.

Заказчик ________________/________________/